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不吸取教训的代价:印度航空公司1344 号航班
作者:佚名 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2023/12/6 19:49:13 | 【字体:

  都市校园区2020 年 8 月 7 日,一架印度航空快运公司的波音 737 型飞机从迪拜起飞,搭载 184 名因 Covid-19 大流行病而滞留的印度乘客返国。但当飞机接近科济科德市狭窄的桌面跑道(table runway即建在丘陵、高原或山顶上,中间平坦、一端或两端有高度差的降落跑道。)时,飞行情况急转直下。暴风雨席卷了跑道,雨水从空中倾泻而下。飞机的挡风玻璃雨刷器失灵了。不得不放弃第一次进近,迫使飞行员再次尝试。他们身后刮起了尾风,跑道上满是水渍。急于着陆的机长将飞机降落在了地面上--尽管副驾驶拼命劝他绕道而行,但他并没有意识到没有足够的空间让飞机停下来。乘客们死死抓住飞机,737 最终滑出跑道末端,坠落到 30 米高的堤坝上,断成三截,机上 190 人中有 21 人丧生。

  一架本应给人们带来欣慰和喜悦的航班悲剧性地结束了,这震惊了整个国家--不一定是因为事故本身,而是因为这次空难唤起了人们对 10 年前一次非常相似的灾难的记忆,那次灾难涉及同一家航空公司、同一种类型的飞机和一个相似的机场。航空安全专家理所当然地要问:在 2010 年印度航空快运 812 号航班滑出跑道、造成 158 人死亡之后,是否吸取了教训?印度航空安全调查局(AAIB)对这起最新事故进行的详尽调查将发现,印度航空快运公司的安全状况在 2010 年的灾难之后并没有得到改善,如果说有的话,那就是变得更糟了。

  2020 年春,当 Covid-19 大流行病席卷全球时,印度政府发起了一项雄心勃勃的行动,将数百万因国际航班停飞而滞留国外的印度人接回国内。从 5 月 7 日开始,所谓的 万德巴拉特(Vande Bharat)任务动用了印度航空公司及其低成本子公司印度航空快运公司的数十架飞机,将数十万人接回国,这些人主要来自中东地区。截至 8 月 6 日,万德巴拉特 行动已运回国内至少 95 万人,每天都有多架满载滞留乘客的救援飞机降落在印度各大机场。

  其中一个航班是印度航空快运 1344 号航班,这是 8 月 7 日的一个撤离航班,计划将满载乘客从迪拜送回科济科德市,科济科德市位于印度南部喀拉拉邦海岸,是一个拥有约 200 万人口的大都市。科济科德(发音类似 CO-rhi-CODE)位于沿海地带,没有太多平地;因此,该市的主要入境口岸--单跑道的卡利卡特机场--是一个 桌面机场,是一个人工平整的简易机场,建在四面陡峭的山顶上。与印度南部许多类似的机场一样,在夜间和恶劣天气下,特别是在季风季节,在该机场起降将非常危险。

  幸运的是,59 岁的 1344 号航班机长迪帕克-萨特(Deepak Sathe)对桌面机场并不陌生。在他的 10,000 个飞行小时中,很多都是在科济科德积累的,仅去年一年,他就在那里降落过 36 次。他的副机长是 32 岁的阿基利什-库马尔(Akhilesh Kumar),在印度航空快运公司开始职业生涯还不到三年,迄今为止已经积累了约 2000 个小时,其中大部分时间是在波音 737 上度过的。除飞行员外,还有 184 名乘客和 4 名乘务员,他们当天乘坐的波音 737-800 几乎满员。

  印度航空快运 1344 号航班的航线 日上午,在离开科济科德前往迪拜接乘客前不久,萨特机长收到了一个消息:印度航空快运公司在最后一刻决定改变他的行程。在政府的授意下,该航空公司希望在 8 日上午增加第三个航班从科济科德起飞,萨特将被从待命状态召来完成这一任务。没有其他人能胜任:在驻科济科德的 27 名飞行员中,萨特是唯一合格的机长。萨特很快注意到,如果 1344 号航班在 19:40 如期返航,机组休息限制意味着他至少要到第二天上午 9:55 才能再飞。因此,航空公司将航班时间改到了上午 10:00--这意味着如果 1344 号航班晚到 5 分钟以上,第二天的航班也必须推迟。

  考虑到这一点,飞行员飞往迪拜,接上乘客后返回印度--但在登机口耽搁了 30 分钟,迫使机长 Sathe 试图弥补途中损失的时间。

  喀拉拉邦的 8 月 7 日正值季风季节的高峰期,几乎每天都有强大的雷暴和暴雨袭击该地区。在此期间,印度航空快运公司的飞行员必须接受季风训练,并遵循特殊的 季风程序,但机长萨特并不紧张,因为他已经接受过训练,并无数次在季风季节飞行过。

  根据天气预报,西风持续不断,飞行员决定绕到机场东侧,在 28 号跑道降落,这样降落时会有顺风。当他们接近机场时,黄昏已经降临,大雨将能见度降到了接近最低点,但这在每年这个时候的科济科德是正常的。尽管如此,萨特机长的脑海中还是浮现出了季风季节的特殊程序:在季风季节,禁止进行两次以上的着陆尝试;在第二次进场失败后,无论燃料剩余多少,都必须改道。如果改道,第二天早上的航班肯定要取消。

  萨特和库马尔显然也被告知飞机的挡风玻璃雨刷器出了问题,但这个问题没有记录在技术日志中。当 1344 号航班降落到笼罩科济科德的云层中时,机长萨特在提到挡风玻璃雨刷器时对大副库马尔说:你检查一下这个是否能用。

  飞行员们没有遇到任何困难,就锁定了仪表着陆系统发出的两个引导信号,对准了定位器和滑行斜坡。他们伸出襟翼,看到了跑道;进场似乎正在按计划进行。但当大副库马尔在 19:21 打开挡风玻璃雨刷器时,机长一侧的雨刷器却没有打开。它怎么了?萨特惊呼道。哦,该死!雨刷器不见了!

  萨特机长一笑置之,说:雨刷器今天可线;库马尔也跟着笑了起来。没有人提及挡风玻璃雨刷器是季风特别程序中的必备项目,如果雨刷器失灵,他们有义务改飞没有雨的机场。

  几分钟后,在完成着陆检查单后,机长萨特命令大副库马尔 打开所有的灯。显然,此时在翻滚的乌云和大雨中已经看不到跑道了。

  接近最小值,增强型近地警告系统(EGPWS)的自动语音说道。

  五百米,EGPWS 说,宣布了它们在跑道上空的高度。

  1344 号航班已经达到了最低飞行高度;在没有看到跑道的情况下,他们不能再低飞了。但机长萨特显然看不到跑道。他宣布:我们绕道而行。他断开自动驾驶仪,让飞机爬升。

  飞机爬升时,飞行员收起了起落架和襟翼,然后通知空中交通管制中心,他们正在进行误点进近。他们的计划是,绕一圈,然后再次尝试降落在 28 号跑道上--他们根本不知道等待他们的是什么情况。

  344 号航班飞行路线的三维地图,包括两条相近路线 号航班绕飞的同时,印度航空公司的一架飞机宣布,它打算从相反方向的 10 号跑道起飞,尽管这样做会使风向背对着它。如果 1344 号航班试图在 28 号跑道降落,两架飞机将直接对飞。为了纠正这种情况,管制员询问机组人员是否可以在 10 号跑道降落,让他们在离去飞机的后面降落。

  在尾风中着陆的问题在于,它会增加飞机相对于地面的速度。这是不可能补偿的,因为机翼产生的升力是空速的函数,即飞机相对于空气的速度,其中包括尾风;因此,如果飞行员放慢速度,以正常的地面速度着陆,他们的空速就会降得太低,飞机就可能失速。因此,尾风总是意味着更高的着陆速度和更长的着陆时间。即使只有 5 节的尾风,飞行员们也应该对在湿滑的跑道上背风着陆的决定有所怀疑,因为跑道的余地相对较小,而且四面都是陡峭的落差。但没有人对他们将要冒的风险说一句线 号跑道进近方向的低云。飞机在此时错过了 28 号跑道

  如果尾风实际上只有 5 节,那么 1344 号航班的故事结局就会截然不同。问题是,地面上的实际风速至少为 15 节,在中间高度时阵风会更大。机场唯一的风速计离地面太近,位于跑道堤坝和机场大楼之间的凹陷处,调查人员后来称这个位置为 异常。在这个隐蔽的位置,风速计的读数往往与跑道上的实际风速相差甚远,而且风速计的机械性能也不好,经常出现故障。尽管如此,管制员还是忠实地向飞行员转达了它给出的任何数据。大约在 1344 号航班进场时,当地气象部门向科济科德机场发布了两次天气警报,显示有雷暴和 17 节的大风,但负责解释这些信息并告诉管制员的机场气象学家却违反规定离开了塔台,也从未通知过管制员。

  当 1344 号航班第二次飞往卡利卡特机场时,飞机在 3300 英尺的高空顶着 38 节的尾风在乱流中挣扎。飞行员们再次拦截了定位器和滑行斜坡,对准了跑道。刚升至 2500 英尺时,机长萨特命令大副库马尔再次打开挡风玻璃雨刷器。他说:你在里面把它打开。我会告诉你什么时候打开。我希望它能

  就在这时,他立即被一些视觉幻觉所困扰。由于除了跑道灯光外几乎看不到其他东西,他可能会受到 黑洞效应 的影响,即由于没有外部参照物,跑道看起来比实际距离更近。由于雨刷器故障,挡风玻璃上沾满了水,如果试图透过挡风玻璃看跑道灯,也会产生同样的效果。由于上述一种或两种错觉,萨特机长显然认为自己的高度高于实际高度,他立即开始以异常高的下降速度将飞机推到滑行斜坡以下。

  GLIDESLOPE,EGPWS宣布。滑行自动系统试图警告他们,他们的高度太低了。面对警告,萨特机长将发动机加速到 60% 的功率,推动飞机重新通过滑行斜坡。现在,他们真的飞得太高了。进近变得危险而不稳定,本应放弃,但萨特已经瞄准了跑道,他不会就此放弃。几秒钟后,飞机以 92 英尺(28 米)的高度和 169 节的地面速度越过了 10 号跑道的门槛,由于 15 节的尾风,飞机的速度比平时更高、更快。事实上,这次着陆已经注定是漫长的,但机长萨特要让情况变得更糟。

  当 1344 号航班接近地面时,机长萨特(Sathe)拉起飞机准备着陆,抬起机头将主轮落在跑道上。然而,他做得太快了,发动机功率调得太高。甩尾应该使飞机平稳地落在跑道上,但在发动机功率达到 60% 并不断增加的情况下,这个动作增加了升力,导致飞机在大约 16 到 20 英尺(5 到 6 米)的高度完全平飞。飞机在跑道上漂浮时,下沉速度达到每秒两英尺,迅速吞噬了指定的着陆区。

  大副库马尔说:检查一下。他也许是指着标志着着陆区尽头的快速接近的灯光。但机长萨特没有回答。着陆区的尽头从他们身边一闪而过,消失在他们身后。机长?库马尔说,语气开始激动起来。

  EGPWS 宣布他们离地面有 10 英尺高。萨特似乎终于意识到他已经迫降了,于是把飞机停在了跑道上。当 Sathe 放低机头并减小推力时,大副 Kumar 知道为时已晚。他说:绕过去,但他无力的劝告被置若罔闻,因为萨特机长根本不理会他,几乎是在 2,700 米跑道的一半处将飞机猛地撞了下去。

  从机轮接触跑道的那一刻起,1344 号航班就注定要失败。跑道湿滑,风力强劲,他们只有 1400 米的停机距离,而且跑道的角度略微向下倾斜。根本没有足够的空间。萨特机长立即启动反推力装置,并施加最大制动力,但几秒钟后,他就发现飞机正直奔跑道尽头。哦,该死!他惊呼道。他收起反推力装置,松开刹车,也许他认为可以让飞机重新离开地面,但现在也来不及了。该死!他再次大叫。现在他慌了,重新踩下刹车,重新部署反推力装置,将发动机推到最大反向功率。在塔台上,控制员看到了 1344 号航班,断定它不会成功。

  飞机仍然保持着巨大的动力,急速冲过跑道尽头。慌乱之中,萨特机长收起了反推力装置,短暂地使发动机产生了向前的推力。有那么一瞬间,飞机真的加速了,然后他又将油门拉回空转。737 飞机冲出了人行道,冲进了泥土覆盖区,撞上了 ILS 阵列,以 50 节的速度冲下了 30 米高的堤坝。该死!大副库马尔尖叫起来。这是驾驶舱语音记录器捕捉到的最后一个字。几秒钟后,飞机猛地撞向机场外围道路旁边的地面,发出震耳欲聋的撞击声。

  撞击时,机身在头等舱附近裂开,驾驶舱弹射到马路对面,撞到砖墙上,砖墙倒塌。几排座位上的乘客翻滚着跌入路中间一堆扭曲的碎片中。在更远的地方,主机身部分停了下来,而机尾则继续向下坠入沟渠,导致机尾厨房前的几排座椅分离。霎时间,碎裂的碎片停了下来,一时间,万籁俱寂。

  在机舱内,绝大多数乘客在猛烈的撞击中幸免于难。有些人被吓呆了,但没有受伤,他们惊魂未定地从机身的破损处走出来,来到马路上。其他人的情况则更为糟糕。两名飞行员和 16 名乘客当场遇难,还有许多人被困。在机尾断裂的地方,地板几乎变成了垂直的,导致断裂处附近的座位相互卡住;几名乘客被困在机舱内无法摆脱的纠缠中。前排的两名空姐都受了重伤,无法提供帮助,只剩下后排的两名空姐负责疏散 150 多人。飞机外一片混乱,旁观者急忙伸出援手,与机场消防员一起涌向飞机。在一片混乱中,不清楚谁是负责人。没有人通知机场医生,也没有进行分流,许多受害者被私人出租车而不是救护车送往医院。有人试图用气锯解救被困乘客,却不慎导致机舱内充满了有毒废气。当有人终于向指定的医生报告车祸时,道路已经堵得水泄不通,他不得不徒步赶往现场。

  虽然结果没有那么惨烈,但 1344 号航班的坠毁立即引起了人们对十年前发生的另一起跑道超限事故的比较。2010 年 5 月,印度航空快运公司的 812 号航班(另一架波音 737 飞机)在邻近的卡纳塔克邦芒格洛尔市的一条台式跑道上长时间着陆,导致飞机飞出高高的堤坝,坠入一片森林,随即燃起熊熊大火。机上 166 人中有 158 人遇难。在此后的十年中,印度的航空公司再也没有发生过重大事故--直到 2020 年 8 月 7 日。到底出了什么问题?印度航空快运公司怎么会在几乎相同的情况下失去另一架飞机?难道芒格洛尔悲剧的教训还没有吸取吗?

  回答这些问题是印度飞机事故调查局(AAIB)的职责,该机构是在 2010 年芒格洛尔空难后成立的,目的是确保调查工作独立于民航总局。1344 号航班将是该局首次调查的重大事故。

  对数据的初步分析显示了事件发生的基本顺序。由于强烈的尾风,机长过早、过猛地将飞机熄火,导致飞机在跑道上漂浮;当飞机着陆时,飞机已经飞得太远了。对可能发生的情况进行的研究表明,即使萨特机长在着陆后两秒钟内充分使用了刹车和反推力装置,飞机仍然无法在跑道的指定长度内停下来;不过,飞机会停留在人行道上,不会有人受伤。如果机长正确使用了反推力装置,但仍像实际着陆时那样短暂松开了刹车,那么飞机也会停在碎石覆盖区内。所有其他情况都会导致飞机掉下路堤。此外,如果萨特机长在考虑着陆时真的试图刹车,那么飞机在跑道尽头之前就不会达到起飞速度,从而导致更严重的事故。事实上,尽管如果萨特正确地停车,后果会好得多,但研究表明,最严重的错误是首先着陆。

  在监听驾驶舱录音时,调查人员震惊地发现,副机长库马尔实际上在着陆前一秒左右就要求绕飞--从当时的情况来看,这确实是相当晚了--而机长萨特(Sathe)却对他置之不理。这违反了机组资源管理(CRM)的所有原则,CRM是一套管理机组互动的策略,目的是确保所有飞行员都能利用彼此的技能、知识和判断力。当另一位飞行员呼叫 绕行 时,对其置之不理是鲁莽和傲慢的表现。事实上,当任何一名飞行员呼叫 go around 时,飞行中的飞行员都必须立即服从。相反,当机长没有回应他的 go around 呼叫时,大副库马尔有义务控制飞机并亲自执行绕飞。然而,与萨特机长的傲慢和骄傲如出一辙,库马尔的顺从和不确定使他无法对年龄几乎是他两倍、经验是他五倍的资深机长采取行动。

  任何一名副机长都很难做出这样的举动,但严格的人际关系管理培训有助于公平竞争,让机长更容易接受,让副机长更自信。两名飞行员之间的相对权威程度被称为权威梯度:太浅,就不清楚谁说了算;太过,副机长就可能被排除在决策过程之外。在 1344 号航班事件中,机长不仅无视副机长姗姗来迟的返航呼叫,而且 CVR 清楚地表明,副机长在驾驶舱中的作用仅限于呼唤参数和按动开关,因为飞行员之间没有就飞行方案进行讨论,机长单方面做出了所有重大决定。显然,印度快运航空没有对飞行员进行充分的人际关系管理基本原则培训,而人际关系管理本应有助于建立适当的权力梯度。事实上,在芒格洛尔空难中也发生了几乎完全相同的事情:在那起事故中,副机长敦促机长绕行,机长拒绝,副局长未能控制飞机。在这方面,一切都没有改变。

  计算结果表明,如果在正常位置着陆,着陆效果并不显著。尽管跑道湿滑,但刹车全部正常,飞机也没有发生侧滑。导致飞机晚着陆的原因没有明显的解释,但调查人员推测,由于飞机着陆时速度过快,跑道看起来比实际距离要近。我们在运动中判断距离的方法之一是通过物体的相对运动:近处的物体在视野中移动得更快,而远处的物体则经过得更慢。如果跑道灯经过他窗口的速度比他预期的要快,可能会导致机长认为跑道比实际距离更近。他预计在接下来的几秒钟内就会撞上跑道,于是他向后拉飞机准备着陆,但结果却是飞机在跑道上飘了下来。

  查阅萨特机长的训练历史可以发现,他曾多次在这个问题上挣扎:多位教官都指出他使用了 长时间的照明弹,并且 在着陆时有漂浮的倾向。此外,教官还指出他有时会在压力意力不集中。事实上,由于这些问题,他未能从 737 升级到更大的 777,而所有这些问题都在 1344 号航班上得到了致命的体现。

  在萨特机长的飞行包里发现了四种不同的糖尿病药物和一瓶阿育吠陀(传统印度教)抗糖尿病药物。每种药物中都确实被服用过。记录显示,机长被诊断出患有糖尿病,并服用处方药物二甲双胍,这是一种批准飞行员使用的药物,但他在没有咨询航空医学专家的情况下,自行购买了所有其他药物(其中一些飞行员本应禁止的)。血液检测显示,坠机时他体内至少有两种药物。

  大多数糖尿病药物,包括萨特体内的一些药物,都是飞行员禁用的,因为这些药物会导致低血糖症,而低血糖症的症状包括精神错乱、头晕、疲劳、决策能力受损、反应迟缓等。鉴于萨特机长最近服用了几种药物,他有可能在这次不幸的飞行中患有低血糖症,从而影响了他操控飞机的能力,并导致他做出错误的决定。不幸的是,萨特机长可能并不知道这些药物对飞行员有危险,因为至少从 2015 年开始,印度航空快运公司和印度航空公司都没有聘用航空医学专家,这意味着他只能去看普通医生,而这些医生并不一定了解飞行员的特殊规定。

  尽管机长做出了灾难性的着陆决定,但悲剧的种子显然早在飞机着陆前就已经埋下。调查人员严厉批评了首先在 10 号跑道上着陆的决定,指出任何飞行员都不应该心甘情愿地让自己陷入这样一种境地,即在雨夜伴着尾风在一条很短的桌面跑道上着陆风险太大了。然而,飞行员们接受了管制员的建议,却没有仔细研究这是否是个好主意。

  AAIB 还列举了一系列错误,证明飞行员没有正确计划进近:他们没有选择最佳的襟翼设置;他们推迟了襟翼展开时间(这在尾风中是不合适的,因为襟翼可以帮助飞机提前减速);他们没有选择最大自动刹车设置;他们选择的进近速度比正常速度高出 6 节;最糟糕的是,他们没有完成最基本的步骤:计算着陆距离。如果飞行员在当时的条件下,按照他们选择的飞机构型计算出法律规定的着陆距离,他们就会发现他们的误差幅度低得令人无法接受,他们可能会重新考虑在 10 号跑道着陆的决定。

  没有计算着陆距离无疑是严重违反标准程序的行为。但调查人员发现,这种做法在印度快运航空中非常普遍。事实证明,大量印度快运航空公司的飞行员根本无法进行必要的计算,即使在课堂上也是如此,更不用说在飞行中了。此外,他们用来猜测距离的表格也不够精确,无法提供任何有用的信息,而波音公司的 运行性能工具-一个可以为他们进行计算的 iPad 应用程序--也没有安装在印度快运航空的任何飞机上。最后,许多飞行员还认为,如果他们熟悉机场,计算着陆距离就是浪费时间,就像萨特机长熟悉科济科德机场一样。

  调查人员查看了航空公司的培训计划,以了解为什么会培养出不会做基本数学题的飞行员,结果发现几乎所有的学生飞行员都被打了统一的高分,而不管他们的实际能力如何,有些人的能力甚至差得令人不能相信。这本身就是一桩大丑闻,但在所有其他事件中,它在 AAIB 的最终报告中只占了几段。

  当调查人员研究迫使飞行员接受在 10 号跑道降落建议的一些顾虑时,更多的促成因素变得显而易见。萨特机长显然希望避免这种情况,因为如果他们在科济科德晚点降落,第二天早上的航班就会延误。他还不得不担心在季风条件下两次进近的限制,如果第二次进近失败,就可能被迫改道,代价高昂。萨特的压力尤其大,因为他是唯一驻扎在科济科德的机长,同时还有 26 名大副,这个严重失衡的花名册使萨特在职能上不可替代。

  与印度航空快运公司的其他飞行员相比,迪帕克-萨特的航班时刻表更依赖于他是否能准时起飞。就航空公司的机组人员名册系统而言,萨特实际上是一个单点故障,随时可能导致整个网络的延误升级。飞行员分配严重失调的原因何在?印度航空快运公司根据飞行员目前的居住地,而不是实际需要飞行员的地方,将飞行员分配到他们的母港机场。事实上,尽管印度航空快运在德里运营的航班很少,但却有 42 名机长常驻德里,而其最繁忙的枢纽科泽科德却只有一名机长。

  印度航空快运公司在其他方面也是一个灾难。例如,培训主管在德里,但培训在孟买进行;运营主管在钦奈,但运营部总部也在孟买(上述运营主管同时也是印度航空公司的波音 747 飞行员);公司总部在科钦;维修总部在 Thiruvananthapuram。管理层次与印度航空公司的管理层次混在一起,不清楚谁向谁汇报,在哪里汇报。

  由于未能落实 2010 年芒格洛尔空难后提出的建议,民航总局也受到了 AAIB 的审查。事实上,AAIB 的最终报告采取了不同寻常的步骤,用整整一章的篇幅列出了那次坠机事故中所有未落实的建议,这些建议与 1344 号航班坠机事故相关。尽管提出了解决这些问题的建议,但印度快运航空仍然依赖于印度航空公司,驾驶舱权限梯度仍然很高,航空公司的模拟器机械状况仍然很差,机组人员调度仍然不足,仍然没有航空医学专家,跑道末端安全区仍然维护不善,台式跑道仍然没有超限保护系统,机场消防员仍然训练不足,航空公司仍然没有被要求记录长时间着陆情况。

  但最让机管局感到恼火的是,在芒格洛尔的灾难发生后,没有采取任何措施来减少桌面机场跑道超限的危险。提高跑道末端安全性的最有效手段是安装工程材料阻尼系统(EMAS),其工作原理就像飞机失控时的卡车坡道,利用专门设计的碎石在短距离内将高速飞行的飞机拦截下来。根据民航总局关于改善跑道末端安全区的命令,卡利卡特机场曾考虑安装工程材料制动系统,但最终选择了成本更低的方法:篡改数字,将部分跑道重新划为跑道末端安全区。这并不涉及跑道或安全区的实际变化;唯一的区别是公布的跑道长度变短了,可能会限制在跑道上降落的飞机类型,但实际上对运营并无实际影响。

  为了证明这一决定是正确的,机场当局提出了一系列似是而非的理由来解释为什么不能安装 EMAS,其中大部分都是逻辑上的谬误,或者显然没有跑道超限的后果那么严重。唯一重要的问题是,除非扩建堤坝(这是一笔非常可观的费用),否则安装紧急停车系统将与跑道重叠,这也是一笔可观的费用。但是,如果安装了紧急停车辅助系统,就可以避免 1344 号航班的坠毁,因此必须提出这样的问题:节省下来的钱线 条人命更值得吗?

  在印度航空快运 1344 号航班失事的最终报告中,AAIB 提出了不少于 43 项安全建议,旨在确保此类悲剧不再发生。但是,在上一次空难之后,同样的事情也发生了,实际上几乎没有什么变化。如果说有什么变化的话,那就是印度航空快线的安全状况变得更糟了。在一个安全专家的建议如此不受重视的国家,人们该怎么办?当局的失职直接导致了一起明显可以避免的坠机事故,这能否最终改变行业的价值观和做法?或者,在 2030 年,另一架印度航空快运公司的 737 飞机会冲出跑道,再次夺走数十名无辜者的生命?答案取决于印度那些有能力实现真正变革的人。今天,在科济科德悲剧发生之后,另一架破碎的飞机、另一个失去亲人的 21 个家庭,是否足以让他们从自满情绪中振作起来,仍然是个未知数。

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